Vragenlijst: reden van aanmelding Vragenlijst: reden van aanmelding Deze vragenlijst heeft betrekking op je leefstijl, klachten en gewicht(schommelingen). Voor- en achternaam 1. Wat is de reden dat je hulp zoekt van een diëtist / leefstijlcoach? 2. Waar maak je je het meest zorgen om? 3. Waar heb je de afgelopen tijd duidelijk last van gehad? hoofdpijn duizeligheid slecht slapen onregelmatige menstruatie uitblijven menstruatie maagklachten darmklachten vermoeidheid kouwelijkheid stress prikkelbaar verminderde concentratie verminderd hongergevoel flauwvallen somberheid angstgevoelens gevoel van eenzaamheid gevoel van onzekerheid 4. Zijn er nog andere problemen buiten het bovengenoemde en zo ja, welke? 5. Ben je onder begeleiding bij (een) andere zorgverlener(s)? 6. Gebruik je medicijnen en zo ja, welke? 7. Waarvan denk jij dat op dit moment sprake is: ondergewicht gezond gewicht overgewicht 8. Hoe is je gewichtsverloop geweest in de afgelopen 3 maanden? 9. Heb je bepaalde gewoonten rondom het wegen van je gewicht? 10. Heb je eetregels of rituelen in het eten? 11. Op welke leeftijd zijn je problemen met eten begonnen? Weet je wat de aanleiding was? 12. Hoe wordt/werd er in je gezin met eten omgegaan? 13. Heb je last van eetbuien? Zo ja, hoe vaak heb je ze gehad in de afgelopen 4 weken? 14. Als je voor je gevoel te veel gegeten hebt, compenseer je dan? Zo ja, hoe? ik compenseer niet braken laxeren sporten of bewegen vasten 15. Hoe ziet je bewegingspatroon van een hele week er (ongeveer) uit? 16. Indien je werkt, wat doe je? Werk je onregelmatig of met vaste regelmaat? 17. Wat zijn je interesses, hobby’s of activiteiten? 18. Wat doe je in je vrije tijd en hoe is die ingedeeld? 19. Wat zou je aan je eetpatroon of leefstijl willen veranderen? 20. Zijn er dingen die je nog wilt vertellen omdat je denkt dat ze belangrijk zijn voor mij om te weten zodat ik daar in de begeleiding rekening mee kan houden?